Общество: Лечение и реабилитация: как больничные кассы обманывают пациентов
Фото: bild.de

Каждые пять лет Карлхайнц Майнхардт должен менять протез ноги до колена. В январе в специализированном магазине ему порекомендовали более современный протез, который прослужит дольше, и мужчина подал заявку в больничную кассу.

Карлхайнц надеялся, что расходы на новый протез (€1000) покроет его медицинская страховка. Заявление рассматривалось несколько недель. Медицинская касса передала заявление в медицинскую службу больничных касс (MDK), где эксперты оценили новый протез и сравнили его с другими вариантами. Результат: отклонено. MDK отклонила заявку, ссылаясь на документы к заявлению.

Новый протез рекомендовал Карлхайнцу и его врач, но, как оказалось, окончательное решение о необходимости предоставления пациенту отдельных услуг принимают не врачи. Инсайдеры даже говорят о том, что в больничных кассах есть внутренние квоты отклонения заявок. Как же защитить себя?

Что оплачивают медицинские страховые компании?

По закону, все медицинские услуги должны быть уместны в конкретном случае, также их стоимость должна быть экономически оправданной, чтобы больничная касса покрыла их. В противном случае больничная касса откажет в оплате. Кроме лекарств, в медицинскую кассу нужно подавать заявку на реабилитацию и замену вспомогательных приспособлений (коленные суставы, протезы и т.д.).

Кто принимает решение по заявке пациента?

Оценку эффективности медицинской услуги проводят не врачи, а специалисты по социальному обеспечению, у которых нет медицинского образования. Это доказывает исследование BamS, проведенное в AOK, Techniker Krankenkasse (TK), Barmer и KKH, в которых застрахованы две трети из всех 72,4 миллиона застрахованных лиц в Германии. В свою защиту эти компании заявляют, что их сотрудники высококвалифицированные.

Доктор Хайнц Лейденкирхен более 10 лет работает экспертом MDK, и для него неприемлемо, что такие важные решения принимают лица без профильного медицинского образования. Ведь от этих решений зависит здоровье людей. У него однажды был случай, когда специалисты по социальному обеспечению отказали в необходимой реабилитации пациентке, и она в итоге осталась инвалидном.

Но даже в MDK решения не всегда принимают эксперты-врачи. Вспомогательные сотрудники нередко составляют даже целые экспертизы, а врач только ставит свою подпись под ними.

Когда больничная касса должна обращаться в MDK?

Закон гласит, что в MDK больничной кассе нужно обращаться, если это необходимо в соответствии с типом, серьезностью, продолжительностью или частотой заболевания. Когда возникает такая необходимость, решают сами сотрудники кассы. Обычно это не контролируется. AOK, TK, Barmer и KKH и в этом вопросе ссылаются на высокую квалификацию своих сотрудников.

Существует ли квота отклонения заявок пациентов?

Да, хотя все больничные кассы отрицают это. По словам инсайдеров, в каждой большой медицинской кассе есть конкурирующие команды. У кого из них самый высокий процент отклоненных заявок, у того самые высокие премии.

‡агрузка...

Как правильно подать заявку на оплату реабилитации?

Заявку всегда должен составлять лечащий врач. Сопроводительные письма от застрахованных не имеют никакого значения для больничной кассы. Сотрудники касс и эксперты MDK принимают во внимание только данные от врачей.

Совет: на последней странице формы заявки есть поле, в котором нужно указать, кто дает распоряжение на подачу заявки. Там необходимо отметить «врач».

Как часто MDK принимает решения о реабилитации?

По закону больничные кассы должны подавать каждое четвертое заявление на рассмотрение в MDK. Доля заявок по реабилитации среди них варьируется. В 2017 году KKH представила в MDK около 12 тысяч из 28 тысяч заявок (44%), Barmer – 56 тысяч из 150 тысяч (37%), и TК – 27 151 из 102 тысяч (27%). АОК данных не представила.

Общество: Лечение и реабилитация: как больничные кассы обманывают пациентов
Источник: bild.de

В общей сложности в 2017 году эксперты MDK рассмотрели около 700 тысяч заявок о реабилитации со всей Германии.

На что в заявках эксперты MDK обращают внимание?

По словам Лейденкирхена, важную роль играют не диагнозы, а сигнальные слова, которые увеличивают вероятность принятия положительного решения. Для заявок о реабилитации – это физические ограничения. Врач должен подробно описать, насколько будет ограничена повседневная жизнь пациента без необходимой реабилитации. То же самое относится и к вспомогательным приспособлениям, таким как протезы.

Что делать, если заявка отклонена?

В этом случае поможет подача жалобы или иска. Большинство больничных касс меняют свои решения сразу по получении жалобы, зная, что социальный суд в основном удовлетворяет иски пациентов.

Важно знать: если больничная касса не присылает письменное уведомление об отклонении заявки о реабилитации в течение 3 недель после подачи, то эта заявка считается утвержденной.

Лечение и реабилитация: как больничные кассы обманывают пациентов обновлено: Август 13, 2019 автором: Галина Крутикова

Это также будет Вам интересно:

Не пропустите самое важное в "Google Новостях" от GERMANIA.one
Loading...
Нажмите, чтобы поделиться новостью
Будьте вежливы. Отправляя комментарий, Вы принимаете Условия пользования сайтом.

  • Eleonora Jermakova

    Ну зато беженцам бесплатно врачи все это нармально????Каждая страховка стоит в месяц денег нармальных денег а если ты работаешь на себя она будет стоить 800€ в месяц так что ненадо рассказывать что они немогут себе позволить ему протез ну смешно 😀

    10.03.2019 в 16:06
    Ответ
  • Они КАЗЛЫ !!!

    10.03.2019 в 16:20
    Ответ

Текст комментария будет автоматически отправлен после авторизации

Настоятельно рекомендуем вам придерживаться вежливой формы общения, избегать любого незаконного, угрожающего, оскорбительного, непристойного или грубого обращения к другим посетителям ресурса.
Реклама
Читать дальше