Медицинское страхование: как больничные кассы сокращают выплаты своим нуждающимся в помощи пациентам

Каждые пять лет Карлхайнц Майнхардт должен менять протез ноги до колена. В январе в специализированном магазине ему порекомендовали более современный протез, который прослужит дольше, и мужчина подал заявку в больничную кассу.

Карлхайнц надеялся, что расходы на новый протез (€1000) покроет его медицинская страховка. Заявление рассматривалось несколько недель. Медицинская касса передала заявление в медицинскую службу больничных касс (MDK), где эксперты оценили новый протез и сравнили его с другими вариантами. Результат: отклонено. MDK отклонила заявку, ссылаясь на документы к заявлению.

Новый протез рекомендовал Карлхайнцу и его врач, но, как оказалось, окончательное решение о необходимости предоставления пациенту отдельных услуг принимают не врачи. Инсайдеры даже говорят о том, что в больничных кассах есть внутренние квоты отклонения заявок. Как же защитить себя?

Что оплачивают медицинские страховые компании?

По закону, все медицинские услуги должны быть уместны в конкретном случае, также их стоимость должна быть экономически оправданной, чтобы больничная касса покрыла их. В противном случае больничная касса откажет в оплате. Кроме лекарств, в медицинскую кассу нужно подавать заявку на реабилитацию и замену вспомогательных приспособлений (коленные суставы, протезы и т.д.).

Кто принимает решение по заявке пациента?

Оценку эффективности медицинской услуги проводят не врачи, а специалисты по социальному обеспечению, у которых нет медицинского образования. Это доказывает исследование BamS, проведенное в AOK, Techniker Krankenkasse (TK), Barmer и KKH, в которых застрахованы две трети из всех 72,4 миллиона застрахованных лиц в Германии. В свою защиту эти компании заявляют, что их сотрудники высококвалифицированные.

Доктор Хайнц Лейденкирхен более 10 лет работает экспертом MDK, и для него неприемлемо, что такие важные решения принимают лица без профильного медицинского образования. Ведь от этих решений зависит здоровье людей. У него однажды был случай, когда специалисты по социальному обеспечению отказали в необходимой реабилитации пациентке, и она в итоге осталась инвалидном.

Но даже в MDK решения не всегда принимают эксперты-врачи. Вспомогательные сотрудники нередко составляют даже целые экспертизы, а врач только ставит свою подпись под ними.

Когда больничная касса должна обращаться в MDK?

Закон гласит, что в MDK больничной кассе нужно обращаться, если это необходимо в соответствии с типом, серьезностью, продолжительностью или частотой заболевания. Когда возникает такая необходимость, решают сами сотрудники кассы. Обычно это не контролируется. AOK, TK, Barmer и KKH и в этом вопросе ссылаются на высокую квалификацию своих сотрудников.

Существует ли квота отклонения заявок пациентов?

Да, хотя все больничные кассы отрицают это. По словам инсайдеров, в каждой большой медицинской кассе есть конкурирующие команды. У кого из них самый высокий процент отклоненных заявок, у того самые высокие премии.

Как правильно подать заявку на оплату реабилитации?

Заявку всегда должен составлять лечащий врач. Сопроводительные письма от застрахованных не имеют никакого значения для больничной кассы. Сотрудники касс и эксперты MDK принимают во внимание только данные от врачей.

Совет: на последней странице формы заявки есть поле, в котором нужно указать, кто дает распоряжение на подачу заявки. Там необходимо отметить «врач».

Как часто MDK принимает решения о реабилитации?

По закону больничные кассы должны подавать каждое четвертое заявление на рассмотрение в MDK. Доля заявок по реабилитации среди них варьируется. В прошлом году KKH представила в MDK около 12 тысяч из 28 тысяч заявок (44%), Barmer – 56 тысяч из 150 тысяч (37%), и TК – 27 151 из 102 тысяч (27%). АОК данных не представила.

В общей сложности в прошлом году эксперты MDK рассмотрели около 700 тысяч заявок о реабилитации со всей Германии.

На что в заявках эксперты MDK обращают внимание?

По словам Лейденкирхена, важную роль играют не диагнозы, а сигнальные слова, которые увеличивают вероятность принятия положительного решения. Для заявок о реабилитации – это физические ограничения. Врач должен подробно описать, насколько будет ограничена повседневная жизнь пациента без необходимой реабилитации. То же самое относится и к вспомогательным приспособлениям, таким как протезы.

Что делать, если заявка отклонена?

В этом случае поможет подача жалобы или иска. Большинство больничных касс меняют свои решения сразу по получении жалобы, зная, что социальный суд в основном удовлетворяет иски пациентов.

Важно знать: если больничная касса не присылает письменное уведомление об отклонении заявки о реабилитации в течение 3 недель после подачи, то эта заявка считается утвержденной.