Совет юриста: как правильно обжаловать решение кассы страхования
На вопросы наших читателей отвечает адвокат с многолетним опытом работы Томас Пуэ.
Добрый день! Мой муж после инсульта не может самостоятельно передвигаться, во всём зависит от моей помощи. Мой супруг –стопроцентно лежачий больной. Первоначально ему назначили II ступень ухода. Позже эксперт кассы по уходу на месте установил, что до II ступени не хватает 12 минут. Согласно его заключению, через четыре месяца касса понизила ступень ухода до III. Вопрос: как я могу обжаловать решение кассы по уходу, с которым не согласна?
Ответ:Деятельность кассы страхования на случай ухода урегулирована в XI Книге социальных законов (Sozialgesetzbuch XI). Более 90% населения ФРГ охвачено системой страхования на случай ухода. По факту страхового случая, застрахованные имеют право на денежные и вещевые услуги кассы в рамках договора страхования. Так хочет закон, который определяет взаимные права и обязанности страховых касс и застрахованных в них членов.
Тот, кто считает, что нуждается в уходе, может подать заявление в кассу. В заявлении надо описать потребность в уходе. Делопроизводитель кассы, как правило, назначает экспертизу на дому. Эксперт медицинской службы определяет поминутную ежедневную потребность в базовом уходе: уход за телом, кормление, мобильность. На основании этого он выносит заключение.
Насчитал бы эксперт 43 минуты, касса отказалась бы помочь заявителю. Если бы эксперт определил потребность в ежедневном базовом уходе в 46 минут, то эти дополнительные 3 минуты дали бы пациенту право на первую ступень ухода. По первой ступени ухода касса выплачивает ежемесячное вознаграждение. Это вознаграждение можно передавать ухаживающим за пациентом родственникам и прочим лицам. Альтернативно пациент по первой ступени ухода мог бы претендовать на оплату работы профессиональной службы.
Правильное представление ситуации и достоверные расчеты позволяют добиться успеха в пограничных ситуациях. Так, эксперт кассы не может распорядиться надеть памперс на пожилую женщину с недержанием мочи, вместо сопровождения её в туалет несколько раз в день. Сменяемый один-два раза в день памперс уменьшает потребность в ежедневном базовом уходе, и пациентка выпадает из более высокой ступени ухода. Закон, однако, гарантирует каждому человеку право на максимально возможную самостоятельность. Это означает, например, что пожилая женщина должна иметь возможность ходить в туалет, как и все прочие люди, пусть и с посторонней помощью. Касса не может из экономии заставлять ее ходить под себя. Поэтому в качестве базового ухода касса должна зачесть время, необходимое для сопровождения пациентки в туалет.
Не следует путать трудозатраты по хозяйственной деятельности и бытовому обслуживанию немощной персоны с трудозатратами непосредственно по уходу. Касса признает только время ухода. Я рекомендую вести дневник ухода, и на его основе самостоятельно вычислить время ухода. После чего вновь подать в кассу заявление о пересмотре ступени ухода. В общем, Вам нужно подготовить убедительные аргументы в споре с кассой, шансы на успех есть.
Rechtsanwalt T. Puhe Jahnstr.
17 60318 Frankfurt am Main
Тел.: 069 – 597 966 82
Skype: mirumir83
www.rechtsanwalt-puhe.de
Email: kanzlei@rechtsanwalt-puhe.de
Все виды переселения в Германию: немецкое переселение, права иностранцев, убежище в Германии, еврейская иммиграция, воссоединение семьи, немецкое гражданство, защита от высылки, адаптация детей, трудовая и бизнес-эмиграция, повышение параграфа и иные области права.
Ответы на вопросы и информация носят общий характер и не являются личной консультацией. Ответы могут относиться к группе вопросов близкого содержания. Эксперт может отвечать не на все заданные вопросы. Автор не несет ответственности за возможные правовые последствия.